의료급여제도, 저소득층 의료안전망의 버팀목

의료급여제도, 저소득층 의료안전망의 버팀목

국가가 보장하는 저소득층 의료권리, 의료급여제도

의료급여제도는 생활이 어려운 국민들의 의료 접근성을 보장하는 국가의 대표적 공공부조 프로그램이다. 건강보험과 함께 우리나라 의료보장의 중요한 축을 이루며, 주로 생활유지 능력이 없거나 어려운 저소득층을 대상으로 한다. 이 제도는 단순히 의료비 지원을 넘어, 수급권자의 건강 수준을 높이고 적정 의료이용을 유도하며, 의료급여 재정을 효율적으로 관리하는 역할까지 담당하고 있다.

의료급여는 수급권자의 능동적인 건강 관리와 의료 이용을 목표로 삼는다. 이를 위해 의료급여관리사가 건강 상담과 실천 방법을 제공하고, 불필요한 의료 이용을 방지하기 위해 사례관리 사업도 함께 운영하고 있다.

의료급여제도

의료급여 수급대상과 신청방법, 절차

의료급여 수급자는 크게 1종과 2종으로 구분된다.
1종 수급권자에는 국민기초생활보장수급자 중 근로무능력가구, 산정특례 등록 결핵질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환(암, 중증화상) 등록자, 시설수급자 등이 해당된다. 또, 행려환자도 1종에 포함된다.
2종 수급권자는 1종 대상이 아닌 기초생활보장대상자 가구나, 타법 수급대상자 중 1종 요건에 해당하지 않는 이들을 말한다. 이재민, 국가유공자, 북한이탈주민, 노숙인 등이 대표적이다.

수급권자가 되려면 주민등록상 주소지 관할 읍·면·동 주민센터 또는 시·군·구청에 연중 신청할 수 있다. 국가유공자는 보훈지청, 국가무형문화재 보유자는 문화재청을 통해 신청한다.
2023년 12월 29일부터는 실제 거주지에서도 신청이 가능해져 접근성이 더욱 향상됐다.

본인부담 체계와 보상·상한제도

의료급여 수급자는 의료기관 이용 시 일정 금액의 본인부담금을 내야 한다.
1종 수급권자의 경우, 의원 외래는 1,000원, 병원 외래는 1,500원, 종합병원 외래는 2,000원을 부담한다. 약국은 500원이며, 입원은 전액 면제된다.
2종 수급권자는 외래 의원 이용 시 1,000원, 병원 및 종합병원에서는 의료비의 15%, 입원 시에는 10%를 부담한다. 약국에서는 500원을 지불한다.

또한, 본인부담을 경감하기 위해 본인부담 보상제와 본인부담 상한제가 마련되어 있다.

• 본인부담 보상제: 1종은 매 30일간 2만 원, 2종은 20만 원 초과 시 초과금액의 50%를 국가가 보상한다.
• 본인부담 상한제: 1종은 매 30일간 5만 원, 2종은 연간 80만 원(요양병원 240일 초과시 120만 원) 초과 시 초과금액 전액을 지원한다.

특히, 본인부담 상한제는 본인부담 보상제를 선 적용한 이후에 초과 금액을 적용하는 방식이다.

본인부담

급여일수 관리와 연장승인, 선택병의원 제도

의료급여는 급여일수에도 상한이 존재한다.
등록된 중증질환, 희귀난치질환은 연간 365일, 만성고시질환은 380일, 기타질환은 모두 합산해 400일까지만 인정된다.

급여일수를 초과할 경우에는 시·군·구청장의 연장승인을 받아 추가 75~145일 동안 의료급여를 받을 수 있다.
이마저 초과하는 경우에는 선택의료급여기관 제도를 적용받는다. 본인이 지정한 병·의원을 이용해야 하며, 진료가 필요한 경우 선택기관에서 의료급여의뢰서를 발급받아야 한다.

선택병의원 제도는 의료비를 절감하고, 중복진료와 과잉진료를 방지하기 위한 조치다. 선택기관은 원칙적으로 1차 의원급 의료기관 중에서 지정하지만, 복합질환자가 6개월 이상 치료가 필요한 경우에는 2차 기관까지 추가 지정이 가능하다. 선택기관을 지정한 1종 수급권자는 외래 본인부담이 면제된다.

건강생활유지비, 장애인보장구, 요양비, 임신출산 진료비 지원

의료급여 수급권자에게는 다양한 추가 지원제도도 마련돼 있다.

건강생활유지비는 1종 수급권자에게 외래진료 시 본인부담금으로 사용할 수 있도록 매월 6,000원을 국민건강보험공단 가상계좌로 입금해 지원한다. 다만, 본인부담 면제자나 급여제한자는 제외된다.

장애인보장구 지원은 의료급여수급권자 중 등록장애인에게 제공된다. 의지, 보조기, 수동 및 전동휠체어, 전동스쿠터 등 85종의 보장구를 기준액 범위 내에서 지원받을 수 있다.

요양비 지원도 폭넓게 시행되고 있다. 의료급여기관 이용이 불가피하게 어려운 경우 진료비를 지원하며, 가정산소치료비, 복막투석 소모성재료비, 당뇨 소모성재료비, 자가도뇨 소모성재료비, 인공호흡기 및 기침유발기 대여비용 등 다양한 분야가 지원 대상이다.

임신·출산 진료비 지원은 의료급여수급자 중 임신 중이거나 출산한 경우, 단태아는 100만 원, 다태아는 140만 원을 가상계좌 포인트로 지원한다. 출산일로부터 2년 이내 사용 가능하며, 사용하지 않은 잔액은 소멸된다.

부당청구 신고제도와 의료급여 이용시 유의사항

의료급여 부당청구를 막기 위해 정부는 신고포상금 제도를 운영 중이다. 수급권자 본인, 배우자, 직계존비속, 의료급여기관 종사자 등이 부당청구 사실을 발견하면 관할 시군구청, 건강보험심사평가원 등에 신고할 수 있다. 신고자는 진료비 징수금의 20~30% 또는 최대 500만 원까지 포상금을 받을 수 있다.

주의할 점은 의료급여증을 타인에게 대여하거나 중복 이용할 경우, 의료급여법 제23조에 따라 부당이득금이 징수되거나 의료급여 이용이 제한될 수 있다는 점이다. 또한 교통사고, 폭력, 산업재해 등 본인의 고의 또는 중대한 과실로 발생한 경우에는 의료급여 적용이 제외된다.

의료급여는 국민 세금으로 운영되는 제도인 만큼, 부당이용 없이 건강한 의료이용 문화를 만들어야 할 책임이 국민 모두에게 있다.

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